响水县城镇职工基本医疗保险 门诊统筹办法

为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策体系，更好地发挥个人医疗账户基金的保障功能，增强医疗保险基金的共济性，提高参保人员的医疗保险待遇，根据国家、省、市有关文件精神，结合我县医疗保险运行实际，特制定本办法。
一、实施范围
我县所有城镇职工基本医疗保险参保人员，年度内个人医疗账户用完后的普通门诊医疗费用，均可以通过门诊统筹基金得到一定的补偿。
二、基金来源
每年在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划分基数（在职人员按本人缴费工资，退休人员按本人上年度退休金）的0.5%提取，再从统筹帐户中提取0.5%，总额按1%提取，设立城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金，专项使用，独立核算，实行以收定支。
三、补偿标准
年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内的门诊医疗费用，普通疾病门诊统筹起付线500元，慢性病、大病门诊统筹起付线300元（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线）。
（一）普通疾病门诊医疗费用的补偿。当年个人帐户用完后，对起付线以上的部分，在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿60%，属于其他医疗机构的费用补偿50%。全年实际补偿最高限额为800元。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。
（二）慢性病门诊医疗费用的补偿。患有慢性病（慢性乙型活动性肝炎、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、高血压Ⅲ级并发脑梗塞、精神分裂症、糖尿病）的参保人员用于该病种治疗的门诊医疗费用，当年个人医疗账户用完后，对起付线以上的部分，在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，属于其他医疗机构的费用补偿65%。年最高支付限额分别为在职人员1500元，退休人员1800元。
（三）大病门诊医疗费用的补偿。患大病（恶性肿瘤、慢性肾功能不全（尿毒症）、再生障碍性贫血、脑血管意外及后遗症、心脑血管支架、搭桥、换心脏瓣膜术后）的参保人员门诊费用，当年个人医疗账户用完后，对起付线以上的部分，在属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，属于其他医疗机构的费用补偿65%。报销限额在职人员全年2400元、退休人员全年3000元。
（四）门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。
四、就诊管理
按照就近就医、分级医疗的原则，参保人员普通门诊首选基层定点卫生服务机构（急诊除外），确因病情需要到定点等级医院就诊的，由首诊基层定点卫生服务机构提出转诊意见，并办理转诊手续。
定点医疗机构门诊统筹服务数量和服务质量标准，由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中约定。
五、结算方式
（一）参保人员持本人的医保证、卡到定点医疗机构就诊，实行划卡结算，补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。
（二）办理登记的异地安置及长期在外工作人员，在自我选择的当地定点医疗机构（急诊除外）发生符合规定的门诊医疗费用，于当年年底前到参保地医疗保险经办机构一次性结算。
六、试行时间
本办法自2013年1月1日起试行，具体解释工作由县人力资源和社会保障局负责。